ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування лікарського засобу
АМБІТ®
(AMBIT)
Склад:
діюча речовина: ketorolac;
1 мл розчину містить кеторолаку трометамолу 30 мг;
допоміжні речовини: етанол 96 %, натрію хлорид, кислота хлористоводнева розведена, натрію гідроксид, вода для ін’єкцій.
Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій.
Основні фізико-хімічні властивості: прозора безбарвна або блідо-жовта рідина.
Фармакотерапевтична група. Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби.
Код АТХ М01A В15.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка.
Кеторолаку трометамол є сильним нестероїдним протизапальним засобом (НПЗЗ), що демонструє аналгетичну активність. Він не є опіоїдом і не має відомих ефектів на опіоїдні рецептори. Механізм його дії полягає в інгібуванні системи ферменту циклооксигенази таким чином пригнічуючи синтез простагландинів. При застосуванні знеболювальної дози демонструє мінімальну протизапальну дію.
Фармакокінетика.
Внутрішньом’язове застосування. Після внутрішньом’язового введення кеторолаку трометамол швидко і повністю абсорбується, середня пікова концентрація у плазмі становить 2,2 мкг/мл, досягається в середньому через 50 хвилин після одноразової дози 30 мг. Вплив віку, функції нирок і печінки на кінцевий період напіврозпаду у плазмі крові та середній загальний кліренс наведено в таблиці нижче (оцінюється після одноразової дози кеторолаку 30 мг внутрішньомʼязово).
|
Категорія пацієнтів |
Загальний кліренс (л/год/кг) середнє значення (діапазон) |
Кінцевий період напіврозпаду (години) середнє значення (діапазон) |
|
Звичайні пацієнти (n = 54) |
0,023 (0,010–0,046) |
5,3 (3,5–9,2) |
|
Пацієнти з порушенням функції печінки (n = 7) |
0,029 (0,013–0,066) |
5,4 (2,2–6,9) |
|
Пацієнти з нирковою недостатністю (n=25) (креатинін сироватки 160–430 мкмоль/л) |
0,016 (0,005–0,043) |
10,3 (5,9–19,2) |
|
Пацієнти на діалізі (n = 9) |
0,016 (0,003–0,036) |
13,6 (8,0–39,1) |
|
Здорові пацієнти літнього віку (n = 13) (середній вік 72) |
0,019 (0,013–0,034) |
7,0 (4,7–8,6) |
Внутрішньовенне застосування. Після внутрішньовенного введення однієї дози 10 мг кеторолаку трометамолу середня пікова концентрація в плазмі досягала 2,4 мкг/мл в середньому за 5,4 хвилини після введення дози, при кінцевому періоді напіввиведення в плазмі 5,1 години, середній об’єм розподілу становив 0,15 л/кг, загальний плазмовий кліренс – 0,35 мл/хв/кг.
Фармакокінетика кеторолаку у людей після одноразового або багаторазових введень є лінійною. Рівноважні концентрації у плазмі крові досягаються після ведення дози кожні 6 годин протягом одного дня. При хронічному дозуванні кліренс не змінюється. Основний шлях виведення кеторолаку та його метаболітів – нирковий: 91,4 % (в середньому) введеної дози визначається у сечі та 6,1 % (в середньому) виводиться з калом.
Більш ніж 99 % кеторолаку зв’язується з білками плазми крові в широкому діапазоні концентрацій.
Клінічні характеристики.
Показання.
Купірування помірного та сильного післяопераційного гострого болю протягом нетривалого часу.
Лікування слід починати тільки в лікарнях. Максимальна тривалість лікування – 2 дні.
Протипоказання.
Кеторолак протипоказаний:
- пацієнтам, у яких раніше спостерігалися реакції гіперчутливості до кеторолаку, будь-якої з допоміжних речовин або інших НПЗЗ та пацієнтам з алергічними реакціями на аспірин, або інші інгібітори синтезу простагландинів в анамнезі (у таких пацієнтів спостерігалися тяжкі анафілактичні реакції). Такі реакції включали астму, риніт, ангіоневротичний набряк або кропив’янку;
- пацієнтам з бронхіальною астмою в анамнезі;
- дітям віком до 16 років;
- пацієнтам з активною пептичною виразкою, з нещодавньою шлунково-кишковою кровотечею, виразковою хворобою або перфорацією;
- як і інші НПЗЗ, пацієнтам із тяжкою серцевою недостатністю, печінковою недостатністю та нирковою недостатністю;
- пацієнтам з помірною або тяжкою нирковою недостатністю (рівень креатиніну у сироватці крові більше 160 мкмоль/л) або пацієнтам з ризиком розвитку ниркової недостатності внаслідок зменшення об’єму рідини або дегідратації;
- у період вагітності, під час перейм та пологів, у період годування груддю;
- в якості профілактичного знеболювального засобу перед операцією через пригнічення агрегації тромбоцитів та під час операції через підвищений ризик кровотечі;
- через пригнічення функції тромбоцитів пацієнтам з підозрою або підтвердженою цереброваскулярною кровотечею, пацієнтам з високим ризиком кровотечі або неповною зупинкою кровотечі, а також пацієнтам з високим ризиком кровотеч, таким як геморагічні діатези, включаючи порушення коагуляції;
- пацієнтам, які отримують антикоагулянти, включаючи варфарин і низькі дози гепарину (2500–5000 одиниць кожні 12 годин);
- при одночасному лікуванні ацетилсаліциловою кислотою або іншими НПЗЗ (включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2);
- для нейроаксіального (епідурального або інтратекального) введення через вміст алкоголю;
- у комбінації з окспентифіліном;
- одночасне лікування з пробенецидом або солями літію;
- пацієнтам з повним або частковим синдромом носових поліпів, ангіоневротичним набряком або бронхоспазмом.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.
Кеторолак значною мірою зв’язується з білками плазми крові (у середньому на 99,2 %) і його зв’язування залежить від концентрації.
Лікарські засоби, які не можна приймати одночасно з кеторолаком
Кеторолак не слід застосовувати з іншими препаратами ацетилсаліцилової кислоти або з іншими НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2, оскільки в такому випадку може бути підвищений ризик індукції серйозних небажаних явищ, пов’язаних з дією НПЗЗ.
Кеторолак пригнічує агрегацію тромбоцитів, знижує концентрацію тромбоксану і подовжує час кровотечі. На відміну від пролонгованої дії після прийому аспірину, функція тромбоцитів повертається до норми протягом 24–48 годин після відміни кеторолаку.
Не рекомендують кеторолак у поєднанні з антикоагулянтами, такими як варфарин, оскільки сумісне застосування НПЗЗ та антикоагулянтів може спричиняти посилення антикоагулянтного ефекту.
Хоча дослідження не вказують на значний ступінь взаємодії між кеторолаком і варфарином або гепарином, одночасне використання кеторолаку і терапевтичних препаратів, які впливають на гемостаз, у тому числі терапевтичних доз антикоагулянтів (варфарину), профілактичних низьких доз гепарину (2500–5000 одиниць кожні 12 годин ) і декстранів, може бути пов’язане з підвищеним ризиком кровотечі.
За наявними даними при застосуванні деяких інгібіторів синтезу простагландинів спостерігається пригнічення ниркового кліренсу літію, що призводить до збільшення концентрації літію у плазмі крові. Під час терапії кеторолаком були зареєстровані випадки підвищених концентрацій літію у плазмі крові.
Супутнє застосування кеторолаку і пробенециду призводило до підвищення плазмових рівнів і Т½ кеторолаку. Отже, одночасне застосування кеторолаку і пробенециду протипоказане.
НПЗЗ не слід застосовувати протягом 8–12 днів після прийому міфепристону, оскільки може знижуватися ефективність міфепристону.
При одночасному введенні кеторолаку і окспентифіліну існує підвищена схильність до кровотечі.
Лікарські засоби, які в комбінації з кеторолаком слід приймати з обережністю
Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, з обережністю призначати одночасно з кортикостероїдами через підвищений ризик виникнення шлунково-кишкової кровотечі.
При одночасному застосуванні НПЗЗ з антитромбоцитарними засобами і селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) підвищується ризик шлунково-кишкових кровотеч.
Повідомляли, що деякі інгібітори синтезу простагландинів зменшують нирковий кліренс метотрексату і таким чином збільшують його токсичність.
Кеторолак трометамол не змінює зв’язування дигоксину з білками плазми. Дослідження in vitro вказують, що при терапевтичних концентраціях саліцилатів (300 мкг/мл) зв’язування кеторолаку зменшувалося приблизно з 99,2 % до 97,5 %, демонструючи потенційне дворазове збільшення рівнів незв’язаного кеторолаку у плазмі крові. Терапевтичні концентрації дигоксину, варфарину, ібупрофену, напроксену, піроксикаму, ацетамінофену, фенітоїну і толбутаміду не змінюють зв’язування кеторолаку з білками плазми крові.
У здорових добровольців з нормальним об’ємом крові кеторолак знижує діуретичний ефект фуросеміду приблизно на 20 %, тому при призначенні кеторолаку пацієнтам із серцевою декомпенсацією необхідна особлива увага.
Одночасне застосування із сечогінними лікарськими засобами може зменшити діуретичний ефект і збільшити ризик нефротоксичності НПЗЗ.
Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, з обережністю слід одночасно призначати циклоспорин через підвищений ризик виникнення нефротоксичної дії.
Існує також ризик розвитку нефротоксичності в тому випадку, якщо НПЗЗ застосовувати спільно з такролімусом.
НПЗЗ можуть послаблювати ефект діуретиків та інших антигіпертензивних препаратів. При застосуванні інгібіторів АПФ та/або антагоністів рецепторів ангіотензину II у поєднанні з НПЗЗ ризик гострої ниркової недостатності, як правило, оборотної, може бути підвищений у деяких пацієнтів з порушеною функцією нирок (наприклад, у зневоднених пацієнтів або у пацієнтів похилого віку). Тому такі комбінації слід призначати з обережністю, особливо у пацієнтів літнього віку. Необхідно провести відповідне титрування та приділити увагу моніторингу ниркової функції перед початком одночасного застосування таких препаратів з періодичним контролем надалі.
НПЗЗ можуть погіршувати серцеву недостатність, зменшувати швидкість клубочкової фільтрації та підвищувати плазмові рівні серцевих глікозидів при одночасному застосуванні з останніми.
При застосуванні кеторолаку для полегшення післяопераційного болю зменшується необхідність одночасного застосування опіоїдних аналгетичних засобів.
Експериментальні дані свідчать, що НПЗЗ можуть підвищувати ризик розвитку судом, пов’язаних із прийомом хінолонів. Пацієнти, які приймають НПЗЗ і хінолони, можуть мати підвищений ризик розвитку судом.
Одночасне застосування НПЗЗ із зидовудином призводить до підвищення ризику гематологічної токсичності. Існує підвищений ризик гемартрозу та гематоми у ВІЛ‑інфікованих, які страждають на гемофілію та які лікуються одночасно зидовудином та ібупрофеном.
У дослідженнях на тваринах або людині не було доказів, що кеторолаку трометамол індукує або інгібує ферменти печінки, які беруть участь у метаболізмі самого кеторолаку або інших ліків. Тому малоймовірно, що кеторолак може змінити фармакокінетику інших препаратів у результаті механізмів індукції або пригнічення ферменту.
Особливості застосування.
Епідеміологічні дані свідчать про те, що кеторолак може бути пов’язаний з високим ризиком серйозної шлунково-кишкової токсичності порівняно з деякими іншими НПЗЗ, особливо при використанні не за зареєстрованими показаннями та/або протягом тривалого часу.
Лікарі мають знати, що у деяких пацієнтів знеболювання настає тільки через 30 хвилин після внутрішньовенного або внутрішньом’язового введення.
Слід уникати одночасного застосування кеторолаку з НПЗЗ, у тому числі селективними інгібіторами циклооксигенази-2 (ЦОГ-2).
Небажані ефекти можна звести до мінімуму при використанні найменшої ефективної дози протягом найбільш короткого проміжку часу, необхідного для контролю симптомів.
Виразки, кровотечі та перфорація шлунково-кишкового тракту
При застосуванні всіх НПЗЗ спостерігалися шлунково-кишкові кровотечі, виразки або перфорація, в деяких випадках із летальним наслідком, при наявності або при відсутності попереджувальних симптомів або серйозних явищ з боку шлунково-кишкового тракту в анамнезі.
У нерандомізованому, постмаркетинговому спостережувальному дослідженні в умовах стаціонару підвищені показники клінічно серйозних кровотеч із ШКТ спостерігалися у пацієнтів у віці < 65 років, які отримували середню добову дозу > 90 мг кеторолаку внутрішньомʼязово порівняно з пацієнтами, які отримували парентерально опіоїд.
У людей літнього віку спостерігається підвищена частота побічних реакцій на тлі застосування НПЗЗ, особливо шлунково-кишкових кровотеч і перфорацій, у деяких випадках – із летальним наслідком.
Ризик появи кровотечі, виразки або перфорації шлунково-кишкового тракту збільшується при прийомі більш високих доз НПЗЗ, у тому числі внутрішньовенно кеторолаку. Ризик збільшується також у пацієнтів, які мали раніше виразку, особливо з ускладненнями: кровотечею або перфорацією, а також у людей літнього віку. Ризик появи серйозних з клінічної точки зору шлунково-кишкових кровотеч є дозозалежним. Цим пацієнтам слід починати лікування по можливості з найменшої дози. У таких випадках, а також у випадках прийому аспірину в малих дозах або інших лікарських засобів з підвищеним ризиком небажаних побічних дій з боку шлунково-кишкового тракту можна розглядати додаткове застосування гастропротекторів, наприклад, мізопростолу або інгібіторів протонної помпи. Віковий ризик шлунково-кишкових кровотеч і перфорації є загальним для всіх НПЗЗ. Порівняно з молодими людьми пацієнти літнього віку мають збільшений період напіврозпаду у плазмі крові та знижений плазмовий кліренс кеторолаку. Рекомендується більш тривалий інтервал дозування.
НПЗЗ слід призначати з обережністю пацієнтам із запальними захворюваннями кишечнику в анамнезі (виразковий коліт, хвороба Крона), оскільки ці стани можуть загострюватися. Пацієнти з хворобами шлунково-кишкового тракту в анамнезі, особливо в літньому віці, повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі з шлунково-кишкового тракту), зокрема на початкових етапах лікування. Якщо у пацієнта, який отримує лікування внутрішньовенно кеторолаком, виявилася шлунково-кишкова кровотеча або виразки, лікування необхідно припинити.
Особливої обережності слід дотримуватися пацієнтам, які одночасно приймають лікарські засоби, здатні підвищити ризик появи виразки або кровотечі: наприклад, при застосовуванні внутрішньо кортикостероїдів, селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (CІЗЗС) або антитромботичних засобів (наприклад, аспірину).
Одночасне застосування з антикоагулянтами (такими як варфарин) протипоказано.
Як і у випадку з іншими НПЗЗ, частота і тяжкість шлунково-кишкових ускладнень можуть збільшуватися зі збільшенням дози і тривалості лікування внутрішньовенно кеторолаком. Ризик появи серйозних з клінічної точки зору шлунково-кишкових кровотеч є дозозалежним. Це особливо стосується пацієнтів літнього віку, які отримують середню добову дозу внутрішньовенно кеторолаку більше 60 мг/добу. Наявність виразкової хвороби в анамнезі збільшує імовірність розвитку серйозних шлунково-кишкових ускладнень під час терапії кеторолаком.
Вплив на гемостаз
Пацієнти з порушеннями згортання крові не повинні отримувати лікування кеторолаком. При супутньому застосуванні кеторолаку у пацієнтів, які отримують антикоагулянтну терапію, може підвищуватися ризик виникнення кровотечі. Детальних досліджень одночасного застосування кеторолаку та профілактичних низьких доз гепарину (2500–5000 одиниць кожні 12 годин) та декстранів не проводили, тому такий режим теж може підвищувати ризик появи кровотечі. Пацієнти, які вже приймають антикоагулянти або які потребують введення низьких доз гепарину, не повинні отримувати кеторолак. За станом пацієнтів, які приймають інші засоби, що негативно впливають на гемостаз, при введенні кеторолаку слід пильно спостерігати. У контрольованих клінічних дослідженнях частота клінічно значущих післяопераційних кровотеч становила менше 1 %.
Кеторолак пригнічує агрегацію тромбоцитів і подовжує час кровотечі. У пацієнтів із нормальною функцією кровотечі її час збільшувався, але не перевищував нормальний діапазон, що становить 2–11 хвилин. На відміну від пролонгованої дії після прийому аспірину, функція тромбоцитів повертається до норми протягом 24–48 годин після відміни кеторолаку.
У післяреєстраційний період отримано повідомлення про кровотечі з післяопераційних ран, пов’язані з невідкладним парентеральним введенням кеторолаку внутрішньовенно або внутрішньом’язово під час операції. Тому кеторолак не можна призначати пацієнтам, яким проведено операції з великим ризиком кровотечі або у яких неповна зупинка кровотечі. Слід дотримуватися обережності у випадку, коли стабільний гемостаз є важливим, наприклад, при косметичних або амбулаторно проведених операціях, резекції передміхурової залози або тонзилектомії. При застосуванні кеторолаку спостерігаються гематоми та інші ознаки кровотечі з ран, а також кровотеча з носа. Призначаючи кеторолак, слід взяти до уваги його схожість з іншими НПЗЗ, які інгібують циклооксигеназу, і потенційний ризик кровотечі, особливо у пацієнтів літнього віку.
Шкірні реакції
При застосуванні НПЗЗ дуже рідко повідомляли про виникнення серйозних шкірних реакцій, у деяких випадках – з летальним наслідком, у тому числі ексфоліативного дерматиту, синдрому Стівенса–Джонсона і токсичного епідермального некролізу. Найвищий ризик цих реакцій виникає на початку курсу лікування, причому перші прояви зʼявляються у більшості випадків упродовж першого місяця лікування. Амбіт® слід відмінити при перших проявах висипань на шкірі, ушкоджень слизової оболонки або інших ознак гіперчутливості.
Системний червоний вовчак (СЧВ) і змішане захворювання сполучної тканини
У пацієнтів з СЧВ та змішаним захворюванням сполучної тканини можливий підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту.
Затримка натрію/рідини при серцево-судинних захворюваннях і периферичних набряках
Слід проявляти обережність у пацієнтів з гіпертонією та/або серцевою недостатністю в анамнезі, оскільки повідомляли про затримку рідини та набряки у зв’язку з застосуванням НПЗЗ.
Затримка рідини, гіпертонія і набряки відзначалися у деяких пацієнтів, які приймали НПЗЗ, у тому числі кеторолак, таким чином, кеторолак слід застосовувати з обережністю пацієнтам із серцевою декомпенсацією, гіпертонією або аналогічними захворюваннями.
Вплив на серцево-судинну систему і кровообіг головного мозку
Необхідно пильно спостерігати за станом пацієнтів з артеріальною гіпертензією та/або з легкою і помірною застійною серцевою недостатністю в анамнезі, оскільки повідомляли про затримку рідини та набряки на тлі терапії НПЗЗ.
За результатами клінічних та епідеміологічних досліджень застосування коксибів та деяких НПЗЗ (особливо у великих дозах) може бути пов’язано з невеликим збільшенням ризику виникнення артеріальних тромботичних ускладнень (наприклад, інфаркт міокарда або інсульт). Хоча при лікуванні з використанням кеторолаку не було виявлено збільшення частоти тромботичних явищ, таких як інфаркт міокарда, даних недостатньо, щоб виключити такий ризик при використанні кеторолаку.
Кеторолак призначати пацієнтам із неконтрольованою гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, встановленою ішемічною хворобою серця, захворюваннями периферичних артерій та/або судин головного мозку тільки після ретельної оцінки всіх переваг та ризиків такого лікування. Так само слід зважувати доцільність призначення кеторолаку пацієнтам групи ризику щодо розвитку серцево-судинних захворювань (наприклад, артеріальною гіпертензією, гіперліпідемією, цукровим діабетом, а також курцям).
Пацієнти з порушенням серцево-судинної системи, функції нирок та печінки
Необхідно з обережністю призначати пацієнтам з патологіями, що можуть призвести до зниження обсягу крові та/або ниркового кровотоку, коли ниркові простагландини відіграють компенсаторну роль у підтримці ниркової перфузії. У таких випадках застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) може дозозалежно стати причиною зниження вироблення простагландинів та спровокувати явну ниркову недостатність. Ризик такої реакції найбільш високий у пацієнтів з порушенням водного балансу внаслідок втрати крові або сильного зневоднення, у пацієнтів з порушенням функції нирок та печінки, серцевою недостатністю, у людей літнього віку і пацієнтів, які приймають діуретики. У цій групі необхідно контролювати функцію нирок. Зазвичай після припинення лікування НПЗЗ стан пацієнта повертається до такого, що був до початку лікування. Порушене відновлення втраченої рідини/крові під час операції, що спричиняє гіповолемію, може стати причиною ниркової дисфункції, яка у свою чергу може посилитися при застосуванні кеторолаку. Слід корегувати зниження об’єму міжклітинної рідини; необхідний ретельний контроль рівня сечовини і креатиніну в сироватці крові і спостереження за виведенням сечі, поки об’єм крові не буде відповідати нормі. У пацієнтів, яким проводять нирковий діаліз, кліренс кеторолаку приблизно в два рази менше норми і кінцевий період напіврозпаду збільшений приблизно в 3 рази.
Вплив на нирки
Як і інші НПЗЗ, кеторолак слід застосовувати з обережністю пацієнтам з порушенням функції нирок або з захворюванням нирок в анамнезі, оскільки він є потужним інгібітором синтезу простагландинів. Слід дотримуватися обережності, оскільки при застосуванні кеторолаку та інших НПЗЗ спостерігалася нефротоксичність у пацієнтів з патологіями, що могли призвести до зниження обсягу крові та/або ниркового кровотоку, коли ниркові простагландини відіграють компенсаторну роль при підтримці ниркової перфузії.
У таких випадках застосування кеторолаку або інших НПЗЗ може дозозалежно стати причиною зниження вироблення простагландинів та спровокувати явну ниркову недостатність. До групи ризику відносяться пацієнти з порушеною функцією нирок, гіповолемією, серцевою недостатністю, з порушенням функції печінки, пацієнти, які застосовують діуретики, та пацієнти літнього віку. Зазвичай після припинення лікування кеторолаком або іншими НПЗЗ стан пацієнта повертається до того, що був до початку лікування.
Також, як і з іншими препаратами-інгібіторами синтезу простагландину на тлі застосування кеторолаку трометамолу, повідомляли про підвищення сироваткової сечовини, креатиніну і калію, які можуть виникнути після застосування однієї дози препарату.
Застосування пацієнтам із порушенням функції нирок: оскільки кеторолаку трометамол і його метаболіти виводяться в основному нирками, кеторолак не можна вводити пацієнтам із середніми і тяжкими порушеннями функції нирок (креатинін у сироватці крові >160 мкмоль/л). Пацієнтам з легкими порушеннями функції нирок слід підібрати менші дози (не більше 60 мг на добу внутрішньом’язово або внутрішньовенно) і періодично контролювати функції нирок.
Застосування пацієнтам із захворюваннями печінки: у пацієнтів з порушеною функцією печінки внаслідок цирозу кліренс кеторолаку та кінцевий період напіврозпаду клінічно значуще не змінюється.
Можливе збільшення одного або декількох показників печінкових проб. Ці відхилення можуть бути минущими, залишатися незмінними або прогресувати, якщо лікування триває. У контрольованих клінічних дослідженнях менш ніж у 1 % пацієнтів спостерігалося підвищення АЛТ або АСТ (більш ніж в три рази вище норми). Якщо з’являються клінічні симптоми, які свідчать про порушення функції печінки, або видимі системні прояви, застосування кеторолаку слід припинити.
Анафілактичні (анафілактоїдні) реакції
Анафілактичні (анафілактоїдні) реакції (такі як анафілаксія, бронхоспазм, почервоніння, висип, артеріальна гіпотензія, набряк гортані та ангіоневротичний набряк) можуть з’явитися як у пацієнтів з раніше виявленою чутливістю до аспірину, інших НПЗЗ або до кеторолаку внутрішньовенно, так і у тих, у кого раніше реакції підвищеної чутливості не спостерігалися. Дані реакції можливі в осіб з ангіоневротичним набряком, бронхоспастичними реакціями в анамнезі (наприклад з астмою) або поліпами в носі. Такі анафілактоїдні реакції як анафілаксія можуть мати летальний наслідок. Тому пацієнтам з астмою в анамнезі, пацієнтам з повним або частковим синдромом носових поліпів, набряком або бронхоспазмом кеторолак застосовувати не можна.
Заходи безпеки, пов’язані з фертильністю
Як і при застосуванні інших інгібіторів синтезу циклооксигенази/простагландинів, застосування кеторолаку може негативно впливати на фертильність; не рекомендується застосовувати жінкам, які планують завагітніти. Жінкам, які мають проблеми із заплідненням або обстежуються у зв’язку з безпліддям, слід припинити застосування кеторолаку.
Затримка рідини і набряк
Затримка рідини, гіпертонія і набряки відзначалися у деяких пацієнтів, які приймали кеторолак, таким чином, кеторолак слід застосовувати з обережністю пацієнтам із серцевою декомпенсацією, гіпертонією або аналогічними захворюваннями.
Рекомендується дотримуватися обережності при одночасному застосуванні метотрексату з препаратами, які пригнічують синтез простагландинів, оскільки вони зменшують нирковий кліренс метотрексату і таким чином збільшують його токсичність.
Зловживання і залежність від ліків
Кеторолак не спричиняє залежність. Ніяких симптомів, пов’язаних з відміною препарату, після раптового припинення застосування внутрішньовенно кеторолаку не спостерігалося.
Цей засіб містить 10 об. % етанолу (алкоголю), тобто 100 мг/мл, що еквівалентно 3 мл пива, 1,25 мл вина у дозі. Шкідливий для пацієнтів, хворих на алкоголізм. Слід бути обережним при застосуванні вагітним та жінкам, які годують груддю, дітям та пацієнтам із захворюваннями печінки та хворим на епілепсію.
1 мл розчину кеторолаку трометамолу для ін’єкцій містить містить менше 1 ммоль (23 мг)/дозу натрію, тобто практично вільний від натрію.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
У зв’язку з доведеним впливом НПЗЗ на серцево-судинну систему плода (раннє закриття артеріальної протоки), кеторолак протипоказаний у період вагітності, переймів або пологів.
Не була підтверджена безпека застосування кеторолаку вагітним жінкам. У дослідженнях на щурах і кроликах в токсичних для матері дозах препарату тератогенну дію не виявлено. У щурів відзначено подовження терміну гестації та/або затримка пологів. Були зареєстровані вроджені аномалії на тлі застосування НПЗЗ у людей, проте їх частота низька і не спостерігається будь-якої помітної тенденції.
Пригнічення синтезу простагландинів може негативно вплинути на вагітність та/або розвиток ембріона і плоду. Дані епідеміологічних досліджень вказують на підвищений ризик викидня, серцевих вад та гастрошизису після застосування інгібіторів синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик появи серцево-судинних вад розвитку зростає з менш ніж 1 % до близько 1,5 %. Вважається, що ризик зростає зі збільшенням дози і тривалості лікування. В експериментах на тваринах застосування інгібіторів синтезу простагландинів призводить до перед- і післяімплантаційних втрат і загибелі ембріона і плода. Крім того, повідомляли про підвищену кількість вроджених вад розвитку, у тому числі серцево-судинних захворювань у тварин, яким застосовували інгібітори синтезу простагландинів під час органогенезу.
Під час вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть сприяти розвитку у плода наступних порушень:
- серцево-легеневої токсичності (передчасне закриття відкритої артеріальної протоки і легенева гіпертензія);
- ниркової дисфункції, яка може розвинутися в ниркову недостатність з олігогідрамніоном;
під кінець вагітності у матері і новонародженого:
- можливість збільшення часу кровотечі, оскільки антиагрегантний ефект може спостерігатися навіть при малих дозах;
- інгібування скорочувальної діяльності матки, що може призводити до запізнілих або затяжних пологів.
Приблизно 10 % кеторолаку проникає через плаценту.
Перейми та пологи
Застосування кеторолаку протипоказане під час перейм та пологів, тому що в результаті інгібуючої дії синтезу простагландинів він може негативно впливати на кровотворення плода та пригнічувати скорочення матки, тим самим збільшуючи ризик кровотечі.
Існує підвищена імовірність кровотеч як у матері, так і у дитини.
Годування груддю
Було продемонстровано, що кеторолак і його метаболіти попадають до плода та в молоко у тварин. У низькій концентрації кеторолак був виявлений у грудному молоці людини, тому він протипоказаний для матерів, які годують груддю.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.
У деяких пацієнтів може спостерігатися запаморочення, сонливість, втома, порушення зору, головний біль, вертиго, безсоння або депресія після застосування кеторолаку. Якщо такі розлади спостерігаються, пацієнтам не слід керувати транспортними засобами або працювати з механізмами.
Спосіб застосування та дози.
Кеторолак призначений для внутрішньом’язової або болюсної внутрішньовенної ін’єкції. Болюсні внутрішньовенні дози слід вводити протягом не менше 15 секунд. Кеторолак не слід застосовувати для епідурального або спінального введення.
Час початку знеболювального ефекту після ін’єкцій подібний і становить близько 30 хвилин з його максимальною інтенсивністю протягом 1–2 годин. Середня тривалість аналгезії становить 4–6 годин.
Підбір та корекцію дози слід проводити відповідно до інтенсивності болю та відповідної реакції на введення препарату.
Постійне внутрішньом’язове введення багаторазових добових доз кеторолаку має тривати не більше 2-х днів, оскільки при тривалому застосуванні підвищується ризик розвитку побічних реакцій. Досвід тривалого застосування обмежений, оскільки переважну більшість пацієнтів переводили на пероральний прийом препарату або після періоду внутрішньом’язового введення пацієнти більше не мали потреби у знеболювальній терапії.
Вірогідність виникнення побічних ефектів можна мінімізувати, застосовуючи найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого проміжку часу, необхідного для контролю симптомів.
Дорослі
Рекомендована
початкова доза кеторолаку становить 10 мг із
наступним введенням по 10–30 мг кожні 4–6 годин (при необхідності). У
початковому післяопераційному періоді кеторолак при
необхідності можна вводити кожні 2 години. Слід призначати мінімальну ефективну
дозу. Загальна добова доза не має перевищувати 90 мг для пацієнтів молодого
віку, 60 мг – для пацієнтів літнього віку, пацієнтів із нирковою недостатністю
та пацієнтів із масою тіла менше
Пацієнтам із
масою тіла менше
Можливе супутнє застосування опіоїдних аналгетиків (морфіну, петидину) для оптимального аналгетичного ефекту в ранньому післяопераційному періоді, коли біль найбільш гострий. Кеторолак не має негативного впливу на зв’язування опіоїдних рецепторів і не посилює пригнічення дихання або седативну дію опіоїдних препаратів. При використанні в поєднанні з внутрішньом’язовим/внутрішньовенним введенням кеторолаку добова доза опіоїду, як правило, менша за звичайну. Тим не менше, побічні ефекти опіоїдів все ще слід розглядати, особливо при хірургічному втручанні.
Пацієнти літнього віку
У людей літнього віку підвищений ризик серйозних наслідків побічних реакцій. Якщо застосування НПЗЗ вважається необхідним, слід використовувати найнижчу ефективну дозу протягом найкоротшого часу. Під час терапії НПЗЗ слід регулярно контролювати у пацієнта появу кровотечі зі шлунково-кишкового тракту. Загальна добова доза не має перевищувати 60 мг.
Порушення функції нирок
Препарат протипоказаний при порушенні функції нирок помірного та тяжкого ступеня. При менш виражених порушеннях необхідно зменшувати дозування (не вище 60 мг/добу внутрішньовенно або внутрішньом’язово).
Діти.
Безпека та ефективність застосування у дітей не встановлені. Тому кеторолак не рекомендується застосовувати дітям віком до 16 років.
Передозування.
Симптоми
Одноразове передозування кеторолаком у різний час призводило до болю у животі, нудоти, блювання, гіпервентиляції, пептичних виразок та/або ерозивного гастриту та порушення функції нирок, що минали після відміни препарату.
Може виникнути шлунково-кишкова кровотеча. Можуть спостерігатися гіпертонія, гостра ниркова недостатність, пригнічення дихання і кома після прийому НПЗЗ, хоча такі симптоми виникають рідко.
Крім того, можливі головний біль, біль в епігастрії, дезорієнтація, збудження, сонливість, запаморочення, шум у вухах і непритомність, а також рідкісні випадки діареї або поодинокі конвульсії.
Були зареєстровані анафілактоїдні реакції при прийомі терапевтичних доз НПЗЗ, які також можуть виникати в разі передозування.
Лікування
Пацієнти повинні отримувати симптоматичне лікування та лікування, що підтримує життєво важливі функції після передозування НПЗЗ. Спеціального антидоту не існує. Діаліз не призводить до істотного видалення кеторолаку з крові через високе зв’язування з білками.
Якщо передозування, здатне викликати токсичність, виявляється протягом першої години, можна використовувати активоване вугілля або промивання шлунка в якості терапії дорослих пацієнтів при загрозі життю.
Крім того, слід забезпечити відповідний діурез. Також слід проводити моніторинг функції печінки і нирок, пацієнт повинен перебувати під наглядом протягом принаймні 4 годин після прийому такої кількості препарату, яка може викликати токсичність. При виникненні повторних або тривалих судом слід використовувати діазепам. Також можливе застосування інших терапевтичних заходів залежно від клінічного стану пацієнта.
Побічні реакції.
Постмаркетинговий період
Наступні небажані ефекти можуть виникати у пацієнтів, які отримують внутрішньовенно кеторолак; частота невідома, оскільки це були добровільні повідомлення з популяції невизначеного розміру.
З боку шлунково-кишкового тракту. Найчастіше спостережувані побічні явища мають шлунково-кишковий характер. Може виникати пептична виразка, виразка, перфорація або шлунково-кишкова кровотеча, іноді летальні, особливо у людей літнього віку. Повідомляли про нудоту, блювання, діарею, запор, диспепсію, біль/дискомфорт в животі, мелену, блювоту кров’ю, стоматит, виразковий стоматит, відрижку, метеоризм, езофагіт, виразку шлунково-кишкового тракту, ректальні кровотечі, панкреатит, сухість у роті, відчуття переповнення шлунка, загострення виразкового коліту і хвороби Крона. Рідше спостерігався гастрит.
Інфекції. Асептичний менінгіт (особливо у пацієнтів з існуючими аутоімунними порушеннями, такими як СЧВ, змішані захворювання сполучної тканини), з такими симптомами як скутість м’язів шиї, головний біль, нудота, блювота, гарячка або дезорієнтація.
З боку крові та лімфатичної системи. Тромбоцитопенія. Крім того, спостерігаються пурпура, нейтропенія, агранулоцитоз, апластична анемія і гемолітична анемія.
З боку імунної системи. Анафілаксія, анафілактоїдні реакції, подібні до анафілаксії анафілактоїдні реакції, які можуть мати летальний наслідок; реакції гіперчутливості, такі як бронхоспазм, припливи, висип, гіпотонія, набряк гортані.
Такі реакції можливі в осіб з ангіоневротичним набряком, бронхоспастичними реакціями в анамнезі (наприклад, з астмою або поліпами в носі).
Порушення метаболізму і харчування. Анорексія, гіперкаліємія, гіпонатріємія.
Психічні розлади. Патологічне мислення, депресія, безсоння, занепокоєння, нервозність, психотичні реакції, незвичайні сни, галюцинації, ейфорія, порушення здатності до концентрації, сонливість.
Спостерігалися сплутаність свідомості і збудження.
З боку нервової системи. Головний біль, запаморочення, судоми, парестезії, гіперкінезія, зміна відчуття смаку.
З боку органів зору. Розлади зору, нечіткість зору, неврит зорового нерва.
З боку органів слуху. Відчуття постійного шуму у вухах, втрата слуху, запаморочення.
З боку нирок та сечовивідної системи. Гостра ниркова недостатність, підвищення частоти сечовипускання, інтерстиціальний нефрит, нефротичний синдром, затримка сечі, олігурія, гемолітико-уремічний синдром, біль у боці (з або без крові в сечі, з або без азотемії). Також, як і для інших інгібіторів синтезу простагландину, повідомляли про ознаки ниркової недостатності, включаючи, але не обмежуючись, підвищення рівня креатиніну і калію на тлі застосування кеторолаку, які можуть виникнути після внутрішньовенного введення однієї дози препарату.
З боку серця. Серцебиття, брадикардія, серцева недостатність.
З боку судинної системи. Гіпертензія, гіпотензія, гематоми, припливи, блідість, кровотечі післяопераційних ран.
За результатами клінічних та епідеміологічних досліджень, застосування коксибів та деяких НПЗЗ (особливо у великих дозах) може бути пов’язано з невеликим збільшенням ризику виникнення артеріальних тромботичних ускладнень (наприклад, інфаркт міокарда або інсульт). Хоча при лікуванні з використанням кеторолаку не було виявлено збільшення частоти тромботичних явищ, таких як інфаркт міокарда, проте даних недостатньо, щоб виключити такий ризик при використанні кеторолаку.
З боку репродуктивної системи та молочних залоз. Жіноче безпліддя.
Респіраторні, торакальні та медіастинальні порушення. Астма, задишка, набряк легенів. Крім того, спостерігалася носова кровотеча.
Гепатобіліарні порушення. Гепатит, холестатична жовтяниця, печінкова недостатність.
З боку шкіри та підшкірних тканин. Ексфоліативний дерматит, макулопапульозний висип, свербіж, кропив’янка, пурпура, ангіоневротичний набряк, пітливість, бульозний дерматит, включаючи синдром Стівенса–Джонсона і токсичний епідермальний некроліз (дуже рідко).
Крім того, спостерігалися поліморфна еритема і підвищена світлочутливість шкіри.
З боку скелетно-м’язової та сполучної тканини. Міалгія, функціональні розлади.
Загальні порушення та ускладнення у місці введення препарату. Надмірна спрага, астенія, набряки, реакції і біль у місці ін’єкції, гарячка, біль у грудях.
Також відзначалися нездужання, підвищена стомлюваність і збільшення маси тіла.
Лабораторні дослідження. Подовжений час кровотечі, підвищений рівень сечовини в сироватці крові, підвищений рівень креатиніну, порушення функціональних проб печінки.
Термін придатності.
2 роки.
Не застосовувати препарат після закінчення терміну придатності, вказаного на упаковці.
Умови зберігання.
Зберігати в оригінальній упаковці. Не потребує спеціальних умов зберігання. Зберігати у недоступному для дітей місці.
Несумісність.
Амбіт® не слід змішувати в одному шприці з наступними лікарськими засобами: морфіну сульфат, петидину гідрохлорид, прометазину гідрохлорид, гідроксизину гідрохлорид, оскільки кеторолак випаде в осад.
Амбіт® сумісний з фізіологічним розчином, розчином декстрози 5 %, розчином Рінгера, розчином Рінгера лактату, розчином Плазмаліту.
Сумісність кеторолаку з іншими лікарськими засобами невідома.
Упаковка.
По 1 мл в ампулі. По 10 ампул у блістері; по 1 блістеру у пачці. По 5 ампул у блістері; по 2 блістери у пачці.
Категорія відпуску. За рецептом.
Виробник. АТ «Фармак».
Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності.
Україна,
ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению лекарственного средства
АМБИТ
(AMBIT)
Состав:
действующее вещество: ketorolac;
1 мл раствора содержит кеторолака трометамола 30 мг;
вспомогательные вещества: этанол 96 %, натрия хлорид, кислота хлористоводородная разбавленная, натрия гидроксид, вода для инъекций.
Лекарственная форма. Раствор для инъекций.
Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная или бледно-желтая жидкость.
Фармакотерапевтичеcкая группа. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Код АТХ М01A В15.
Фармакологические свойства.
Фармакодинамика.
Кеторолака трометамол является сильным нестероидным противовоспалительным средством (НПВС), которое демонстрирует анальгетическую активность. Он не является опиоидом и не имеет известных эффектов на опиоидные рецепторы. Механизм его действия заключается в ингибировании системы фермента циклооксигеназы таким образом подавляя синтез простагландинов. При применении обезболивающей дозы демонстрирует минимальное противовоспалительное действие.
Фармакокинетика.
Внутримышечное применение. После внутримышечного введения кеторолака трометамол быстро и полностью абсорбируется, средняя пиковая концентрация в плазме крови составляет 2,2 мкг/мл, достигается в среднем через 50 минут после одноразовой дозы 30 мг. Влияние возраста, функции почек и печени на конечный период полураспада в плазме крови и средний общий клиренс приведены в таблице ниже (оценивается после одноразовой дозы кеторолака 30 мг внутримышечно).
|
Категория пациентов |
Общий клиренс (л/час/кг) среднее значение (диапазон) |
Конечный период полураспада (часы) среднее значение (диапазон) |
|
Обычные пациенты (n = 54) |
0,023 (0,010–0,046) |
5,3 (3,5–9,2) |
|
Пациенты с нарушением функции печени (n = 7) |
0,029 (0,013–0,066) |
5,4 (2,2–6,9) |
|
Пациенты с почечной недостаточностью (n=25) (креатинин сыворотки 160–430 мкмоль/л) |
0,016 (0,005–0,043) |
10,3 (5,9–19,2) |
|
Пациенты на диализе (n = 9) |
0,016 (0,003–0,036) |
13,6 (8,0–39,1) |
|
Здоровые пациенты пожилого возраста (n = 13) (средний возраст 72) |
0,019 (0,013–0,034) |
7,0 (4,7–8,6) |
Внутривенное применение. После внутривенного введения одной дозы 10 мг кеторолака трометамолу средняя пиковая концентрация в плазме достигала 2,4 мкг/мл в среднем за 5,4 минуты после введения дозы, при конечном периоде полувыведения в плазме 5,1 часа, средний объем распределения составлял 0,15 л/кг, общий плазменный клиренс – 0,35 мл/мин/кг.
Фармакокинетика кеторолака у людей после одноразового или многоразовых введений является линейной. Равновесные концентрации в плазме достигаются после ведения дозы каждые 6 часов в течение одного дня. При хронической дозировке клиренс не меняется. Основной путь выведения кеторолака и его метаболитов – почечный: 91,4 % (в среднем) введенной дозы определяется в моче и 6,1 % (в среднем) выводится с калом.
Более 99 % кеторолака связывается с белками плазмы крови в широком диапазоне концентраций.
Клинические характеристики.
Показания.
Купирование умеренной и сильной послеоперационной острой боли в течение непродолжительного времени.
Лечение следует начинать только в больницах. Максимальная продолжительность лечения – 2 дня.
Противопоказания.
Кеторолак противопоказан:
- пациентам, у которых ранее наблюдались реакции гиперчувствительности к кеторолаку, какому-либо из вспомогательных веществ или других НПВС и пациентам с аллергическими реакциями на аспирин, или другие ингибиторы синтеза простагландинов в анамнезе (у таких пациентов наблюдались тяжелые анафилактические реакции). Такие реакции включали астму, ринит, ангионевротический отек или крапивницу;
- пациентам с бронхиальной астмой в анамнезе;
- детям до 16 лет;
- пациентам с активной пептической язвой, с недавним желудочно-кишечным кровотечением, язвенной болезнью или перфорацией;
- как и другие НПВС, пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью, печеночной недостаточностью и почечной недостаточностью;
- пациентам с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (уровень креатинина в сыворотке крови более 160 мкмоль/л) или пациентам с риском развития почечной недостаточности вследствие уменьшения объема жидкости или дегидратации;
- в период беременности, во время схваток и родов, в период кормления грудью;
- в качестве профилактического обезболивающего средства перед операцией из-за подавления агрегации тромбоцитов и во время операции из-за повышенного риска кровотечения;
- из-за угнетения функции тромбоцитов пациентам с подозрением или подтвержденным цереброваскулярным кровотечением, пациентам с высоким риском кровотечения или неполной остановкой кровотечения, а также пациентам с высоким риском кровотечений, таким как геморрагические диатезы, включая нарушения коагуляции;
- пациентам, получающим антикоагулянты, включая варфарин и низкие дозы гепарина (2500‑5000 единиц каждые 12 часов);
- при одновременном лечении ацетилсалициловой кислотой или другими НПВС (включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2);
- для нейроаксиального (эпидурального или интратекального) введения из-за содержания алкоголя;
- в комбинации с окспентифилином;
- одновременное лечение с пробенецидом или солями лития;
- пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, ангионевротическим отеком или бронхоспазмом.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.
Кеторолак в значительной степени связывается с белками плазмы крови (в среднем на 99,2 %) и его связывание зависит от концентрации.
Лекарственные средства, которые нельзя принимать одновременно с кеторолаком
Кеторолак не следует применять с другими препаратами ацетилсалициловой кислоты или другими НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), поскольку в таком случае может быть повышен риск индукции серьезных нежелательных явлений, связанных с действием НПВС.
Кеторолак угнетает агрегацию тромбоцитов, снижает концентрацию тромбоксана и удлиняет время кровотечения. В отличие от пролонгированного действия после приема аспирина, функция тромбоцитов возвращается к норме в течение 24–48 часов после отмены кеторолака.
Не рекомендуется кеторолак в сочетании с антикоагулянтами, такими как варфарин, поскольку совместное применение НПВС и антикоагулянтов может усилить антикоагулянтный эффект.
Хотя исследования не указывают на значительную степень взаимодействия между кеторолаком и варфарином или гепарином, одновременное использование кеторолака и терапевтических препаратов, влияющих на гемостаз, в том числе терапевтических доз антикоагулянтов (варфарин), профилактических низких доз гепарина (2500–5000 единиц каждые 12 часов) и декстранов, может быть связано с повышенным риском кровотечения.
По имеющимся данным при применении некоторых ингибиторов синтеза простагландинов наблюдается угнетение почечного клиренса лития, что приводит к увеличению концентрации лития в плазме крови. Во время терапии кеторолаком были зарегистрированы случаи повышенных концентраций лития в плазме крови.
Сопутствующее применение кеторолака и пробенецида приводило к повышению плазменных уровней и Т½ кеторолака. Итак, одновременное применение кеторолака и пробенецида противопоказано.
НПВС не следует применять в течение 8–12 дней после приема мифепристона, поскольку может снижаться эффективность мифепристона.
При одновременном введении кеторолака и окспентифилина существует повышенная склонность к кровотечению.
Лекарственные средства, которые в сочетании с кеторолаком следует принимать с осторожностью
Как и при применении всех НПВС, с осторожностью назначать одновременно с кортикостероидами из-за повышенного риска возникновения желудочно-кишечного кровотечения.
При одновременном применении НПВС с антитромбоцитарными средствами и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) повышается риск желудочно-кишечных кровотечений.
Сообщалось, что некоторые ингибиторы синтеза простагландинов уменьшают почечный клиренс метотрексата и таким образом увеличивают его токсичность.
Кеторолак трометамол не изменяет связывание дигоксина с белками плазмы. Исследования in vitro указывают, что при терапевтических концентрациях салицилатов (300 мкг/мл) связывание кеторолака уменьшалось примерно с 99,2 % до 97,5 %, демонстрируя потенциальное двукратное увеличение уровней несвязанного кеторолака в плазме крови. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, ацетаминофена, фенитоина и толбутамида не меняют связывание кеторолака с белками плазмы крови.
У здоровых добровольцев с нормальным объемом крови кеторолак снижает диуретический эффект фуросемида примерно на 20 %, поэтому при назначении кеторолака пациентам с сердечной декомпенсацией необходимо особое внимание.
Одновременное применение с мочегонными лекарственными средствами может уменьшить диуретический эффект и увеличить риск нефротоксичности НПВС.
Как и при применении всех НПВС, с осторожностью следует одновременно назначать циклоспорин из-за повышенного риска возникновения нефротоксического действия.
Существует также риск развития нефротоксичности в том случае, если НПВС применять совместно с такролимусом.
НПВС могут ослаблять эффект диуретиков и других антигипертензивных препаратов. При применении ингибиторов АПФ и/или антагонистов рецепторов ангиотензина II в сочетании с НПВС риск острой почечной недостаточности, как правило, обратимой, может быть повышен у некоторых пациентов с нарушенной функцией почек (например, у обезвоженных пациентов или у пациентов пожилого возраста). Поэтому такие комбинации следует назначать с осторожностью, особенно у пожилых пациентов. Необходимо провести соответствующее титрование и уделить внимание мониторингу функции почек перед началом одновременного применения таких препаратов с периодическим контролем в дальнейшем.
НПВС могут ухудшать сердечную недостаточность, снижать скорость клубочковой фильтрации и повышать плазменные уровни сердечных гликозидов при одновременном применении с последними.
При применении кеторолака для облегчения послеоперационной боли уменьшается необходимость одновременного применения опиоидных анальгетических средств.
Экспериментальные данные свидетельствуют, что НПВС могут повышать риск развития судорог, связанных с приемом хинолонов. Пациенты, принимающие НПВС и хинолоны, могут иметь повышенный риск развития судорог.
Одновременное применение НПВС с зидовудином приводит к повышению риска гематологической токсичности. Существует повышенный риск гемартроза и гематомы у ВИЧ-инфицированных, страдающих гемофилией и которые лечатся одновременно зидовудином и ибупрофеном.
В исследованиях на животных или человеке не было доказательств, что кеторолака трометамол индуцирует или ингибирует ферменты печени, участвующие в метаболизме самого кеторолака или других лекарств. Поэтому маловероятно, что кеторолак может изменить фармакокинетику других препаратов в результате механизмов индукции или ингибирования фермента.
Особенности применения.
Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что кеторолак может быть связан с высоким риском серьезной желудочно-кишечной токсичности по сравнению с некоторыми другими НПВС, особенно при использовании не по зарегистрированным показаниям и/или в течение длительного времени.
Врачи должны знать, что у некоторых пациентов обезболивание наступает только через 30 минут после внутривенного или внутримышечного введения.
Следует избегать одновременного применения кеторолака с НПВС, в том числе селективными ингибиторами циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2).
Нежелательные эффекты можно свести к минимуму при использовании наименьшей эффективной дозы в течение наиболее короткого промежутка времени, необходимого для контроля симптомов.
Язвы, кровотечения и перфорация желудочно-кишечного тракта
При применении всех НПВС наблюдались желудочно-кишечные кровотечения, язвы или перфорация, в некоторых случаях с летальным исходом, при наличии или при отсутствии предупреждающих симптомов или серьезных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта в анамнезе.
В нерандомизированном, постмаркетинговом наблюдательном исследовании в условиях стационара повышенные показатели клинически серьезных кровотечений из ЖКТ наблюдались у пациентов < 65 лет, которые получали среднюю суточную дозу > 90 мг кеторолака внутримышечно по сравнению с пациентами, получавшими парентерально опиоид.
У пожилых людей наблюдается повышенная частота побочных реакций на фоне применения НПВС, особенно желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, в некоторых случаях – с летальным исходом.
Риск появления кровотечения, язвы или перфорации желудочно-кишечного тракта увеличивается при приеме более высоких доз НПВС, в том числе внутривенно кеторолака. Риск увеличивается также у пациентов, имевших ранее язву, особенно с осложнениями: кровотечением или перфорацией, а также у пожилых людей. Риск появления серьезных с клинической точки зрения желудочно-кишечных кровотечений является дозозависимым. Этим пациентам следует начинать лечение по возможности с минимальной дозы. В таких случаях, а также в случаях приема аспирина в малых дозах или других лекарственных средств с повышенным риском нежелательных побочных действий со стороны желудочно-кишечного тракта можно рассматривать дополнительное применение гастропротекторов, например, мизопростола или ингибиторов протонной помпы. Возрастной риск желудочно-кишечных кровотечений и перфорации является общим для всех НПВС. По сравнению с молодыми людьми, пожилые пациенты имеют увеличенный период полураспада в плазме крови и сниженный плазменный клиренс кеторолака. Рекомендуется более длительный интервал дозирования.
НПВС следует назначать с осторожностью пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться. Пациенты с болезнями желудочно-кишечного тракта в анамнезе, особенно в пожилом возрасте, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечения из желудочно-кишечного тракта), в частности на начальных этапах лечения. Если у пациента, получающего лечение внутривенно кеторолаком, обнаружилось желудочно-кишечное кровотечение или язвы, лечение необходимо прекратить.
Особую осторожность следует соблюдать пациентам, которые одновременно принимают лекарственные средства, способные повысить риск появления язвы или кровотечения: например, при применении внутрь кортикостероидов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) или антитромботических средств (например, аспирина).
Одновременное применение с антикоагулянтами (такими как варфарин) противопоказано.
Как и в случае с другими НПВС, частота и тяжесть желудочно-кишечных осложнений могут увеличиваться с увеличением дозы и длительности лечения внутривенно кеторолаком. Риск появления серьезных с клинической точки зрения желудочно-кишечных кровотечений является дозозависимым. Это особенно касается пожилых пациентов, получающих среднюю суточную дозу внутривенно кеторолака более 60 мг/сутки. Наличие язвенной болезни в анамнезе увеличивает вероятность развития серьезных желудочно-кишечных осложнений при терапии кеторолаком.
Влияние на гемостаз
Пациенты с нарушениями свертываемости крови не должны получать лечение кеторолаком. При сопутствующем применении кеторолака у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, может повышаться риск возникновения кровотечения. Детальных исследований одновременного применения кеторолака и профилактических низких доз гепарина (2500‑5000 единиц каждые 12 часов) и декстранов не проводили, поэтому такой режим тоже может повышать риск появления кровотечения. Пациенты, которые уже принимают антикоагулянты или требующие введения низких доз гепарина, не должны получать кеторолак. За состоянемю пациентов, принимающих другие средства, негативно влияющие на гемостаз, при введении кеторолака следует внимательно наблюдать. В контролируемых клинических исследованиях частота клинически значимых послеоперационных кровотечений составляла менее 1 %.
Кеторолак угнетает агрегацию тромбоцитов и увеличивает время кровотечения. У пациентов с нормальной функцией кровотечения ее время увеличивалось, но не превышало нормальный диапазон, составляющий 2–11 минут. В отличие от пролонгированного действия после приема аспирина, функция тромбоцитов возвращается к норме в течение 24–48 часов после отмены кеторолака.
В послерегистрационный период получено сообщение о кровотечениях из послеоперационных ран, связанных с неотложным парентеральным введением кеторолака внутривенно или внутримышечно во время операции. Поэтому кеторолак нельзя назначать пациентам, которым проведены операции с большим риском кровотечения или у которых неполная остановка кровотечения. Следует соблюдать осторожность в случае, когда стабильный гемостаз важен, например, при косметических или амбулаторно проведенных операциях, резекции предстательной железы или тонзиллэктомии. При применении кеторолака наблюдаются гематомы и другие признаки кровотечения из ран, а также кровотечение из носа. Назначая кеторолак, следует принять во внимание его сходство с другими НПВС, которые ингибируют циклооксигеназу, и потенциальный риск кровотечения, особенно у пожилых пациентов.
Кожные реакции
При применении НПВС очень редко сообщалось о возникновении серьезных кожных реакций, в некоторых случаях – с летальным исходом, в том числе эксфолиативного дерматита, синдрома Стивенса–Джонсона и токсического эпидермального некролиза. Самый высокий риск этих реакций возникает в начале курса лечения, причем первые проявления появляются в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Амбит следует отменить при первых проявлениях высыпаний на коже, повреждении слизистой оболочки или других признаков гиперчувствительности.
Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани
У пациентов с СКВ и смешанным заболеванием соединительной ткани возможен повышенный риск развития асептического менингита.
Задержка натрия/жидкости при сердечно-сосудистых заболеваниях и периферических отеках
Следует проявлять осторожность у пациентов с гипертонией и/или сердечной недостаточностью в анамнезе, так как сообщалось о задержке жидкости и отеках в связи с применением НПВС.
Задержка жидкости, гипертония и отеки отмечались у некоторых пациентов, принимавших НПВС, в том числе кеторолак, таким образом, кеторолак следует применять с осторожностью пациентам с сердечной декомпенсацией, гипертонией или аналогичными заболеваниями.
Влияние на сердечно-сосудистую систему и кровообращение головного мозга
Необходимо внимательно наблюдать за состоянием пациентов с артериальной гипертензией и/или легкой и умеренной застойной сердечной недостаточностью в анамнезе, поскольку сообщалось о задержке жидкости и отеках на фоне терапии НПВС.
По результатам клинических и эпидемиологических исследований применения коксибов и некоторых НПВС (особенно в больших дозах) может быть связано с небольшим увеличением риска возникновения артериальных тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт). Хотя при лечении с использованием кеторолака не было выявлено увеличения частоты тромботических явлений, таких как инфаркт миокарда, данных недостаточно, чтобы исключить такой риск при использовании кеторолака.
Кеторолак назначать пациентам с неконтролируемой гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или сосудов головного мозга только после тщательной оценки всех преимуществ и рисков такого лечения. Так же следует взвешивать целесообразность назначения кеторолака пациентам группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, а также курильщикам).
Пациенты с нарушением сердечно-сосудистой системы, функции почек и печени
Необходимо с осторожностью назначать пациентам с патологиями, которые могут привести к снижению объема крови и/или почечного кровотока, когда почечные простагландины играют компенсаторную роль в поддержании почечной перфузии. В таких случаях применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) может дозозависимо стать причиной снижения выработки простагландинов и спровоцировать явную почечную недостаточность. Риск такой реакции наиболее высок у пациентов с нарушением водного баланса в результате потери крови или сильного обезвоживания, у пациентов с нарушением функции почек и печени, сердечной недостаточностью, у пожилых людей и пациентов, принимающих диуретики. В этой группе необходимо контролировать функцию почек. Обычно после прекращения лечения НПВС состояние пациента возвращается к исходному до начала лечения. Нарушенное восстановление потерянной жидкости/крови во время операции, вызывающее гиповолемию, может стать причиной почечной дисфункции, которая в свою очередь может усилиться при применении кеторолака. Следует корректировать снижение объема межклеточной жидкости; необходим тщательный контроль уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови и наблюдение за выведением мочи, пока объем крови не будет соответствовать норме. У пациентов, которым проводят почечный диализ, клиренс кеторолака приблизительно в 2 раза меньше нормы, и конечный период полураспада увеличен примерно в 3 раза.
Влияние на почки
Как и другие НПВС, кеторолак следует применять с осторожностью пациентам с нарушением функции почек или с заболеванием почек в анамнезе, поскольку он является мощным ингибитором синтеза простагландинов. Следует соблюдать осторожность, так как при применении кеторолака и других НПВС наблюдалась нефротоксичность у пациентов с патологиями, которые могли привести к снижению объема крови и/или почечного кровотока, когда почечные простагландины играют компенсаторную роль при поддержке почечной перфузии.
В таких случаях применение кеторолака или других НПВС может дозозависимо стать причиной снижения выработки простагландинов и спровоцировать явную почечную недостаточность. К группе риска относятся пациенты с нарушенной функцией почек, гиповолемией, сердечной недостаточностью, нарушением функции печени, пациенты, принимающие диуретики и пациенты пожилого возраста. Обычно после прекращения лечения кеторолаком или другими НПВП состояние пациента возвращается к исходному до начала лечения.
Также, как и с другими препаратами-ингибиторами синтеза простагландинов на фоне применения кеторолака трометамола, сообщали о повышении сывороточной мочевины, креатинина и калия, которые могут возникнуть после применения одной дозы препарата.
Применение пациентам с нарушением функции почек: поскольку кеторолака трометамол и его метаболиты выводятся в основном почками, кеторолак нельзя вводить пациентам со средними и тяжелыми нарушениями функции почек (креатинин в сыворотке крови > 160 мкмоль/л). Пациентам с легкими нарушениями функции почек следует подобрать меньшие дозы (не более 60 мг в сутки внутримышечно или внутривенно) и периодически контролировать функции почек.
Применение пациентам с заболеваниями печени: у пациентов с нарушенной функцией печени вследствие цирроза клиренс кеторолака и конечный период полураспада клинически значимо не меняется.
Возможно увеличение одного или нескольких показателей печеночных проб. Эти отклонения могут быть преходящими, оставаться неизменными или прогрессировать, если лечение продолжается. В контролируемых клинических исследованиях менее чем у 1 % пациентов наблюдалось повышение АЛТ или АСТ (более чем в три раза выше нормы). Если появляются клинические симптомы, свидетельствующие о нарушении функции печени, или видимые системные проявления, применение кеторолака следует прекратить.
Анафилактические (анафилактоидные) реакции
Анафилактические (анафилактоидные) реакции (такие как анафилаксия, бронхоспазм, покраснение, сыпь, артериальная гипотензия, отек гортани и ангионевротический отек) могут появиться как у пациентов с ранее выявленной чувствительностью к аспирину, другим НПВС или к кеторолаку внутривенно, так и у тех, у кого ранее реакции повышенной чувствительности не наблюдались. Данные реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком, бронхоспастическими реакциями в анамнезе (например, с астмой) или полипами в носу. Такие анафилактоидные реакции как анафилаксия могут иметь летальный исход. Поэтому пациентам с астмой в анамнезе, пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, отеком или бронхоспазмом кеторолак применять нельзя.
Меры безопасности, связанные с фертильностью
Как и при применении других ингибиторов синтеза циклооксигеназы/простагландинов, применение кеторолака может негативно влиять на фертильность; не рекомендуется применять женщинам, планирующим беременность. Женщинам, имеющим проблемы с оплодотворением или обследующимся в связи с бесплодием, следует прекратить применение кеторолака.
Задержка жидкости и отек
Задержка жидкости, гипертония и отеки отмечались у некоторых пациентов, которые принимали кеторолак, таким образом, кеторолак следует применять с осторожностью пациентам с сердечной декомпенсацией, гипертонией или аналогичными заболеваниями.
Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении метотрексата с препаратами, угнетающими синтез простагландинов, поскольку они уменьшают почечный клиренс метотрексата и таким образом увеличивают его токсичность.
Злоупотребление и зависимость от лекарств
Кеторолак не вызывает зависимость. Никаких симптомов, связанных с отменой препарата, после внезапного прекращения применения внутривенно кеторолака не наблюдалось.
Это лекарственное средство содержит 10 об. % этанола (алкоголя), то есть 100 мг/мл, что эквивалентно 3 мл пива, 1,25 мл вина в дозе. Вреден для пациентов, больных алкоголизмом. Следует быть осторожным при применении беременным и женщинам, кормящим грудью, детям и пациентам с заболеваниями печени и больным эпилепсией.
1 мл раствора кеторолака трометамола для инъекций содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически свободен от натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью.
В связи с доказанным влиянием НПВС на сердечно-сосудистую систему плода (раннее закрытие артериального протока), кеторолак противопоказан в период беременности, схваток или родов.
Не была подтверждена безопасность применения кеторолака беременным женщинам. В исследованиях на крысах и кроликах в токсичных для матери дозах препарата тератогенное действие не обнаружено. У крыс отмечено удлинение срока гестации и/или задержка родов. Были зарегистрированы врожденные аномалии на фоне применения НПВС у людей, однако их частота низкая и не наблюдается какой-либо заметной тенденции.
Подавление синтеза простагландинов может негативно повлиять на беременность и/или развитие эмбриона и плода. Данные эпидемиологических исследований указывают на повышенный риск выкидыша, сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск появления сердечно-сосудистых пороков развития растет с менее чем 1 % до около 1,5 %. Считается, что риск возрастает с увеличением дозы и продолжительности лечения. В экспериментах на животных применение ингибиторов синтеза простагландинов приводит к пред- и послеимплантационным потерям и гибели эмбриона и плода. Кроме того, сообщали о повышенном количестве врожденных пороков развития, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний у животных, которым применяли ингибиторы синтеза простагландинов во время органогенеза.
Во время беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут способствовать развитию у плода следующих нарушений:
- сердечно-легочной токсичности (преждевременное закрытие открытого артериального протока и легочная гипертензия);
- почечной дисфункции, которая может развиться в почечную недостаточность с олигогидрамнионом;
под конец беременности у матери и новорожденного:
- возможность увеличения времени кровотечения, поскольку антиагрегантный эффект может наблюдаться даже при малых дозах;
- ингибирование сократительной деятельности матки, что может приводить к запоздалым или затяжным родам.
Примерно 10 % кеторолака проникает через плаценту.
Схватки и роды
Применение кеторолака противопоказано во время схваток и родов, так как в результате ингибирующего действия синтеза простагландинов он может негативно влиять на кроветворение плода и подавлять сокращение матки, тем самым увеличивая риск кровотечения.
Существует повышенная вероятность кровотечений как у матери, так и у ребенка.
Кормление грудью
Было продемонстрировано, что кеторолак и его метаболиты попадают к плоду и в молоко у животных. В низкой концентрации кеторолак был обнаружен в грудном молоке человека, поэтому он противопоказан для матерей, кормящих грудью.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
У некоторых пациентов может наблюдаться головокружение, сонливость, усталость, нарушение зрения, головная боль, вертиго, бессонница или депрессия после применения кеторолака. Если такие расстройства наблюдаются, пациентам не следует управлять транспортными средствами или работать с механизмами.
Способ применения и дозы.
Кеторолак предназначен для внутримышечной или болюсной внутривенной инъекции. Болюсные внутривенные дозы следует вводить в течение не менее 15 секунд. Кеторолак не следует применять для эпидурального или спинального введения.
Время начала обезболивающего эффекта после инъекций подобно и составляет около 30 минут с его максимальной интенсивностью в течение 1–2 часов. Средняя продолжительность аналгезии составляет 4–6 часов.
Подбор и коррекцию дозы следует проводить в соответствии с интенсивностью боли и ответной реакцией на введение препарата.
Постоянное внутримышечное введение многоразовых суточных доз кеторолака должно длиться не более 2-х дней, поскольку при длительном применении повышается риск развития побочных реакций. Опыт длительного применения ограничен, поскольку подавляющее большинство пациентов переводили на пероральный прием препарата или после периода внутримышечного введения пациенты больше не нуждались в обезболивающей терапии.
Вероятность возникновения побочных эффектов можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов.
Взрослые
Рекомендованная начальная доза кеторолака составляет 10 мг с последующим введением по
10–30 мг каждые 4–6 часов (при необходимости). В начальном послеоперационном
периоде кеторолак при необходимости можно вводить
каждые 2 часа. Следует назначать минимальную эффективную дозу. Общая суточная
доза не должна превышать 90 мг для пациентов молодого возраста, 60 мг – для пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью и
пациентов с массой тела менее
Пациентам с массой тела менее
Возможно сопутствующее применение опиоидных анальгетиков (морфина, петидина) для оптимального анальгетического эффекта в раннем послеоперационном периоде, когда боль наиболее острая. Кеторолак не имеет негативного влияния на связывание опиоидных рецепторов и не усиливает угнетение дыхания или седативное действие опиоидных препаратов. При использовании в сочетании с внутримышечным/внутривенным введением кеторолака суточная доза опиоида, как правило, меньше обычной. Тем не менее, побочные эффекты опиоидов все еще следует рассматривать, особенно при хирургическом вмешательстве.
Пациенты пожилого возраста
У пожилых людей повышенный риск серьезных последствий побочных реакций. Если применение НПВС считается необходимым, следует использовать самую низкую эффективную дозу в течение короткого времени. Во время терапии НПВС следует регулярно контролировать у пациента появление кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Общая суточная доза не должна превышать 60 мг.
Нарушение функции почек
Препарат противопоказан при нарушении функции почек умеренной и тяжелой степени. При менее выраженных нарушениях необходимо уменьшать дозировку (не выше 60 мг/сутки внутривенно или внутримышечно).
Дети.
Безопасность и эффективность применения у детей не установлены. Поэтому кеторолак не рекомендуется применять детям до 16 лет.
Передозировка.
Симптомы
Одноразовая передозировка кеторолаком в разное время приводила к боли в животе, тошноте, рвоте, гипервентиляции, пептическим язвам и/или эрозивному гастриту и нарушению функции почек, которые проходили после отмены препарата.
Может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. Могут наблюдаться гипертония, острая почечная недостаточность, угнетение дыхания и кома после приема НПВС, хотя такие симптомы возникают редко.
Кроме того, возможны головная боль, боль в эпигастрии, дезориентация, возбуждение, сонливость, головокружение, шум в ушах и обморок, а также редкие случаи диареи или единичные конвульсии.
Были зарегистрированы анафилактоидные реакции при приеме терапевтических доз НПВС, которые также могут возникать в случае передозировки.
Лечение
Пациенты должны получать симптоматическое лечение и лечение, поддерживающее жизненно важные функции после передозировки НПВС. Специального антидота не существует. Диализ не приводит к существенному удалению кеторолака из крови из-за высокого связывания с белками.
Если передозировка, способная вызвать токсичность, проявляется в течение первого часа, можно использовать активированный уголь или промывание желудка в качестве терапии взрослых пациентов при угрозе жизни.
Кроме того, следует обеспечить соответствующий диурез. Также следует проводить мониторинг функции печени и почек, пациент должен находиться под наблюдением в течение по крайней мере 4 часов после приема такого количества препарата, которое может вызвать токсичность. При возникновении повторных или длительных судорог следует использовать диазепам. Также возможно применение других терапевтических мероприятий в зависимости от клинического состояния пациента.
Побочные реакции.
Постмаркетинговый период
Следующие побочные эффекты могут возникать у пациентов, получающих внутривенно кеторолак; частота неизвестна, поскольку это были добровольные сообщения из популяции неопределенного размера.
Со стороны желудочно-кишечного тракта. Чаще всего наблюдаемые побочные явления имеют желудочно-кишечный характер. Может возникать пептическая язва, язва, перфорация или желудочно-кишечное кровотечение, иногда летальные, особенно у пожилых людей. Сообщали о тошноте, рвоте, диарее, запоре, диспепсии, боли/дискомфорте в животе, мелене, рвоте кровью, стоматите, язвенном стоматите, отрыжке, метеоризме, эзофагите, язве желудочно-кишечного тракта, ректальных кровотечениях, панкреатите, сухости во рту, ощущении переполнения желудка, обострении язвенного колита и болезни Крона. Реже наблюдался гастрит.
Инфекции. Асептический менингит (особенно у пациентов с существующими аутоиммунными нарушениями, такими как СКВ, смешанные заболевания соединительной ткани), с такими симптомами как скованность мышц шеи, головная боль, тошнота, рвота, лихорадка или дезориентация.
Со стороны крови и лимфатической системы. Тромбоцитопения. Кроме того, наблюдаются пурпура, нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия и гемолитическая анемия.
Со стороны иммунной системы. Анафилаксия, анафилактоидные реакции, подобные анафилаксии анафилактоидные реакции, которые могут иметь летальное последствие; реакции гиперчувствительности, такие как бронхоспазм, приливы, сыпь, гипотония, отек гортани.
Такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком, бронхоспастическими реакциями в анамнезе (например, с астмой или полипами в носу).
Нарушение метаболизма и питания. Анорексия, гиперкалиемия, гипонатриемия.
Психические расстройства. Патологическое мышление, депрессия, бессонница, беспокойство, нервозность, психотические реакции, необычные сны, галлюцинации, эйфория, нарушение способности к концентрации, сонливость.
Наблюдались спутанность сознания и возбуждение.
Со стороны нервной системы. Головная боль, головокружение, судороги, парестезии, гиперкинезия, изменение ощущения вкуса.
Со стороны органов зрения. Расстройства зрения, нечеткость зрения, неврит зрительного нерва.
Со стороны органов слуха. Ощущение постоянного шума в ушах, потеря слуха, головокружение.
Со стороны почек и мочевыводящей системы. Острая почечная недостаточность, повышение частоты мочеиспускания, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, задержка мочи, олигурия, гемолитико-уремический синдром, боль в боку (с или без крови в моче, с или без азотемии). Также, как и для других ингибиторов синтеза простагландина, сообщали о признаках почечной недостаточности, включая, но не ограничиваясь, повышение уровня креатинина и калия на фоне применения кеторолака, которые могут возникнуть после внутривенного введения одной дозы препарата.
Со стороны сердца. Сердцебиение, брадикардия, сердечная недостаточность.
Со стороны сосудистой системы. Гипертензия, гипотензия, гематомы, приливы, бледность, кровотечения послеоперационных ран.
По результатам клинических и эпидемиологических исследований, применение коксибов и некоторых НПВС (особенно в больших дозах) может быть связано с небольшим увеличением риска возникновения артериальных тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт). Хотя при лечении с использованием кеторолака не было выявлено увеличение частоты тромботических явлений, таких как инфаркт миокарда, однако данных недостаточно, чтобы исключить такой риск при использовании кеторолака.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез. Женское бесплодие.
Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения. Астма, одышка, отек легких. Кроме того, наблюдалась носовое кровотечение.
Гепатобилиарные нарушения. Гепатит, холестатическая желтуха, печеночная недостаточность.
Со стороны кожи и подкожных тканей. Эксфолиативный дерматит, макулопапулезная сыпь, зуд, крапивница, пурпура, ангионевротический отек, потливость, буллезный дерматит, включая синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (очень редко).
Кроме того, наблюдались полиморфная эритема и повышенная светочувствительность кожи.
Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани. Миалгия, функциональные расстройства.
Общие нарушения и осложнения в месте введения препарата. Чрезмерная жажда, астения, отеки, реакции и боль в месте инъекции, лихорадка, боль в груди.
Также отмечались недомогание, повышенная утомляемость и увеличение массы тела.
Лабораторные исследования. Удлиненное время кровотечения, повышенный уровень мочевины в сыворотке крови, повышенный уровень креатинина, нарушение функциональных проб печени.
Срок годности.
2 года.
Не применять препарат после окончания срока годности, указанного на упаковке.
Условия хранения.
Хранить в оригинальной упаковке. Не требует специальных условий хранения. Хранить в недоступном для детей месте.
Несовместимость.
Амбит не стоит смешивать в одном шприце со следующими лекарственными средствами: морфина сульфат, петидина гидрохлорид, прометазина гидрохлорид, гидроксизина гидрохлорид, поскольку кеторолак выпадет в осадок.
Амбит совместим с физиологическим раствором, раствором декстрозы 5 %, раствором Рингера, раствором Рингера лактата, раствором Плазмалита.
Совместимость кеторолака с другими лекарственными средствами неизвестна.
Упаковка.
По 1 мл в ампуле. По 10 ампул в блистере; по 1 блистеру в пачке. По 5 ампул в блистере; по 2 блистера в пачке.
Категория отпуска.
По рецепту.
Производитель. АО «Фармак».
Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.
Украина,